La mortalidad. Teorías explicativas de su declive
Victoria Prieto Rosas
La mortalidad y la natalidad conforman las dos fuerzas más poderosas del crecimiento demográfico a través de lo que llamamos crecimiento natural de la población. Si bien la muerte está regida por la biología, el momento y las condiciones de su ocurrencia no están exentas de los efectos del comportamiento social o de las interacciones con el medioambiente donde se desarrolla la vida de los seres humanos.
La distribución desigual de los determinantes sociales y ambientales de la muerte en las poblaciones explica el gran interés que despierta este fenómeno en las ciencias sociales. Dentro de estas, la Demografía se ocupa fundamentalmente de la medición de las defunciones, de su distribución por edades y sexo y de las enfermedades o causas que las ocasionan. No obstante, varios demógrafos han contribuido a describir empíricamente la caída de la mortalidad sin resistir la tentación de formular algunas explicaciones o modelos teóricos para su interpretación. En este capítulo se presentan las principales teorías demográficas que responden al porqué de la caída de la mortalidad, su vínculo con la transición demográfica (TD) y con procesos sociales, políticos y económicos más amplios.
El descenso histórico de la mortalidad
La tasa bruta de mortalidad mundial ha descendido desde 19 a 7,5 ‰ entre 1950 y 2015, lo que implica un descenso del 65 % respecto al valor observado a mitad del siglo XX (Gráfico 1). Concomitantemente, la esperanza de vida, es decir el promedio de años que las personas tienen por delante al momento de nacer, se ha incrementado de 47 en 1950 a 72 años en 2015 (Gráfico 2), y el número de personas que llegan a vivir más de cien años —a quienes llamamos centenarios— se aproxima a seiscientos, lo que representa 17 veces el observado en 1950 (Grafico 3). Esta tendencia de decrecimiento sostenido de la mortalidad y de expansión de la supervivencia ha llevado a cuestionar si existe un límite a la sobrevivencia humana y, como muestran Jim Oeppen y Jamen Vaupel (2002), todas las expectativas de la comunidad demográfica han sido sobrepasadas indefectiblemente un par de años más tarde por la realidad.¹
Gráfico 1. Tasa bruta de mortalidad. Población mundial, 1950-2020
Fuente: elaboración propia a partir de estimaciones del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (Undesa, 2019b)
Gráfico 2. Esperanza de vida al nacer. Población mundial, 1950-2020
Fuente: elaboración propia a partir de estimaciones de Undesa (2019b)
Gráfico 3. Número de centenarios. Población mundial, 1950-2020
Fuente: elaboración propia a partir de estimaciones de Naciones Unidas (Undesa, 2019b)
Los modelos demográficos que intentan explicar el descenso de la mortalidad
La caída de la mortalidad y su consecuencia más directa, la expansión de la sobrevivencia humana, han despertado en la comunidad demográfica la inevitable pregunta sobre el porqué de esta transformación. Además, como hemos visto en capítulos anteriores, es la caída de la mortalidad la que ha iniciado el proceso de TD, precediendo al declive de la fecundidad.
Las respuestas se han acumulado en torno a la evolución específica de las causas de muerte y la estructura de edades de la mortalidad, y han tenido como resultado dos grandes enfoques. De nuevo estas interpretaciones de la evolución de la mortalidad y su porqué surgen de generalizaciones empíricas —al igual que con la teoría de la TD—, lo que en principio atenta con su presunta naturaleza teórica. De todos modos, en Demografía hablamos principalmente de la teoría de la transición epidemiológica y de la teoría de la transición sanitaria. Ambos términos denominan los enunciados que constituyen una explicación estilizada de la evolución de la mortalidad y las causas de muerte.
Los primeros pasos en la explicación del descenso: el enfoque de McKeown
La teoría de la transición epidemiológica (TE) surge en diálogo con uno de sus antecedentes, que corresponde a la obra de Thomas McKeown y colegas (McKeown y Record, 1962; McKeown, Record y Turner, 1975; McKeown, 1962). Partiendo de las tasas de mortalidad desagregadas por causa de muerte a partir de 1840 y hasta la década del sesenta, concluyeron que las causas del descenso de la mortalidad general en Inglaterra y Gales eran aquellas vinculadas a enfermedades transmisibles por vía aérea (fundamentalmente, la tuberculosis), seguidas de aquellas transmisibles por el agua y los alimentos (cólera y fiebre tifoidea). McKeown (1976) acompañó sus observaciones con un análisis lógico por exclusión, en el que fue aislando uno a uno los factores que podrían estar asociados a esta tendencia de reducción de la incidencia de la muerte y para los que tenía información. Así analizó los cambios en la virulencia de las enfermedades, los avances médicos (inmunizaciones e introducción de nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento), la adopción de medidas sanitarias y de salud pública, y los cambios en el nivel de vida —principalmente aquellos que tenían que ver con la alimentación y las mejoras en la producción agrícola y en el transporte—. Sin dejar de reconocer la importancia de las terapias e inmunizaciones en la disminución de la prevalencia de ciertas enfermedades, sus conclusiones subrayaron que para otras dolencias buena parte de la caída de la mortalidad fue anterior a la introducción de estos avances médicos y que poco tendría que ver con cambios en la virulencia de las enfermedades. La conclusión que despertó más polémica fue la que apuntaba a los factores sociales y económicos y, específicamente, a la mejora de la nutrición y a las medidas de higiene como causantes de la disminución de las enfermedades infecciosas.
En resumen, las principales influencias en el descenso de la mortalidad fueron la mejora de la nutrición en el caso de las infecciones transmitidas por el aire, la reducción de la exposición (por la mejora de la higiene) en el caso de las enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos y, con menos certeza, la inmunización y la terapia en el gran número de afecciones incluidas en el grupo de las diversas. Dado que estas tres clases fueron responsables, respectivamente, de casi la mitad, una sexta parte y una décima parte del descenso de la tasa de mortalidad, es probable que el avance en la nutrición haya sido la principal influencia. […] Tras debatir algunos de los problemas que presenta la interpretación, concluimos que el descenso de la mortalidad se debe en gran parte a medidas médicas específicas, pero que también ha influido considerablemente la mejora general del nivel de vida, sobre todo en lo que respecta a la alimentación y a los cuidados de los niños (McKeown, Record y Turner, 1975, p. 422, traducción propia).
En su libro The Modern Rise of Population, McKeown (1976) reafirmó esta y otras conclusiones y generó un fuerte debate al enfatizar el peso de las condiciones de vida y el crecimiento económico en la caída de la mortalidad. Investigaciones sucesivas desacreditaron estas conclusiones, argumentando que 1) los datos utilizados en las publicaciones de McKeown podrían haber sido reemplazados por otros provenientes de fuentes más completas; 2) que su tesis sufría cierta inexactitud conceptual, especialmente en lo relativo a la idea de aumento del nivel de vida, ya que incluía en ella fenómenos de diversa naturaleza —vinculados con cambios económicos y otros asociados a reformas sociales—, y 3) que en el análisis de la mortalidad del siglo XIX (McKeown y Record, 1962) se habían interpretado erróneamente los datos al confundir tuberculosis, bronquitis y neumonía, lo que resultó en una datación errada y en la subestimación del peso de otras causas más significativas en el descenso de la mortalidad (Colgrove, 2002).
De todos modos, McKeown y colegas fueron los primeros en llamar la atención sobre la nutrición como un determinante de la salud y dejaron planteado un debate aún vigente (Colgrove, 2002). ¿Qué es más efectivo para contribuir a las metas de desarrollo humano que se plantean reducir la mortalidad y mejorar la salud de las poblaciones? ¿Las intervenciones específicas de salud pública o la redistribución y promoción de recursos sociales, económicos y políticos en una población? Las respuestas aún varían de un contexto a otro, pero, como veremos, la TE que sucedió inmediatamente a este antecedente cambió el énfasis hacia la primera respuesta.
La teoría de la transición epidemiológica
A partir de la información sobre mortalidad por causas y edades para Inglaterra y Gales, Ceilán, Chile y Japón, Abdel Omran (1971) postula que la TD ha sido acompañada de cambios en la estructura por edades de la mortalidad y en el régimen de causas de muerte que explican la evolución de la mortalidad. Estos cambios se ordenan en tres etapas con distintos niveles de mortalidad general y una distribución relativa de causas de muerte.
En una primera etapa se corroboran altos niveles de mortalidad general y la mayoría de las muertes responden a enfermedades infecciosas y parasitarias. En esta etapa las enfermedades ocurren como consecuencia de pestes o hambrunas ocasionadas por variaciones climáticas o guerras. Estos factores actuarían como controles positivos, en términos de Malthus (1798).²
En una segunda etapa, se reduce la mortalidad como consecuencia de la disminución de la incidencia de las enfermedades infecciosas. Esta etapa se corresponde con la de alto crecimiento poblacional descrita por la teoría de la TD, en la que la mortalidad ha iniciado su descenso pero la natalidad se mantiene aún elevada. Finalmente, la tercera etapa de la TE descrita por Omran consiste en una fase en la que la mortalidad se mantiene baja —aproximándose a una especie de barrera o límite tras el cual ya no descendería más—, lo que obedece principalmente a enfermedades no infecciosas y a enfermedades sociales o creadas por el hombre (men-made diseases), como accidentes laborales o cánceres asociados a la alimentación y a las alteraciones ambientales producidas por el comportamiento humano.³
Esta descripción del cambio en el nivel de la mortalidad y en el régimen de causas de muerte va acompañada de cambios en la estructura de edades de la mortalidad así como por transformaciones en la morbilidad. La TE delinea un pasaje desde un régimen en el que el mayor número de muertes ocurre entre niños y jóvenes a otro en el cual las muertes se acumulan mayoritariamente en la adultez y la vejez. Además, describe la transición desde una situación de salud signada por enfermedades infecciosas, cuyas características son su duración corta y el curso agudo, a otra en la que predominan las secuelas propias de enfermedades crónicas y degenerativas.
Al igual que la teoría de la TD, el modelo de evolución de la mortalidad y sus causas descripto por Omran encuentra distintas expresiones según la región del mundo que se considere. En el artículo primigenio de esta teoría, Omran plantea que
las variaciones peculiares en el patrón, el ritmo, los determinantes y las consecuencias del cambio poblacional permiten distinguir tres modelos básicos de la transición epidemiológica: 1) el modelo clásico u occidental, 2) el modelo acelerado, y 3) el modelo contemporáneo o retardado (Omran, 1971, p. 751, traducción propia).
Para introducir cada uno de estos modelos, que tratamos de recrear en la siguiente figura, se apoya en la evidencia de Inglaterra y Gales, Japón, la isla de Ceilán y Chile.
Gráfico 4. Distribución de las defunciones por grandes grupos de causas para ambos sexos. Países seleccionados
Fuente: recreación elaborada a partir de la información publicada por Omran (1971, p. 740). Los valores presentados son aproximados a los reales porque no fue posible acceder a las tablas originales
El modelo de TE clásica corresponde a la descripción de la evolución de la mortalidad europea, y para ilustrarlo Omran se apoya en el ejemplo de Inglaterra y Gales (Gráfico 4a). Este modelo se corresponde con un tipo de TE extendida en el tiempo —que dura entre cien y doscientos años—, en la que la tasa bruta de mortalidad cae desde niveles próximos a treinta defunciones por mil personas a menos de diez defunciones por mil. Este proceso se desata gradualmente como consecuencia de un progreso de modernización —que incluye la gradual mejora en los niveles de vida— y de transformaciones en los factores ambientales. Otro rasgo distintivo de este modelo es que «las pandemias y las hambrunas retroceden con la suficiente lentitud como para que el crecimiento económico fuese sostenido antes de que los determinantes de la baja fertilidad actuaran […] y se iniciara la espiral de crecimiento de la población», por ello la TD de los países que siguen este modelo suele ir acompañada de un crecimiento poblacional moderado —sin explosión demográfica— (Omran, 1971, p. 753, traducción propia).
El modelo de TE acelerada describe la evolución de la mortalidad de Japón entre 1925 y 1965 (Gráfico 4c). Este modelo se denomina acelerado porque el tiempo que le insume a la mortalidad alcanzar valores próximos o inferiores a diez por mil es mucho más breve que el tiempo que le llevó este mismo proceso en los países de Europa occidental. Además, el aumento de las defunciones asociadas al comportamiento humano, como las enfermedades vasculares y cardíacas o el cáncer —propias de las etapas transicional y postransicional descriptas por la teoría de la TE— se produjo de forma muy repentina: hacia mediados de siglo XX una de cada cuatro defunciones correspondía a estas causas, pero 15 años después estas representaban la mitad del total de muertes. Por último, Omran explica que «la mayoría de los países que se ajustan a este modelo iniciaron un lento proceso de modernización previo al descenso de la mortalidad que fue determinado por los avances sanitarios y médicos, así como por las mejoras sociales generales» (1971, p. 754).
Por último, para presentar el modelo de TE contemporánea o tardía, que correspondería a los países en desarrollo, Omran se apoya en la evolución de países como Chile (Gráfico 4c). En este modelo, el descenso de las TBM por debajo de valores de treinta por mil ocurre en la segunda mitad del siglo XX, y en él habrían tenido gran influencia las medidas de salud pública, así como los avances médicos y tecnológicos importados del exterior. En estos países el descenso de la mortalidad general convive con niveles aún elevados de mortalidad infantil y materno-infantil, y con una gran heterogeneidad de regímenes de causas dentro de los países que conforman este modelo. Específicamente, Omran reconoce que, si bien Asia y América Latina serían las regiones emblemáticas de este tipo de TE, es necesario desarrollar submodelos intrarregionales que capten la diversidad de situaciones que coexisten en ambos continentes.
Como se puede ver a lo largo de la presentación de los modelos de TE, Omran reconoce la incidencia de al menos tres grandes grupos de determinantes del descenso de la mortalidad: 1) determinantes ecobiológicos, 2) determinantes asociados al nivel de vida, a los hábitos de salud e higiene y a la nutrición, y 3) determinantes médicos y de salud pública. En el primer grupo incluye la relación ambiental entre los agentes de una enfermedad y la resistencia del huésped, para lo cual cita el ejemplo de la desaparición simultánea de la rata y la peste negra que afectó a Europa a fines del siglo XVII. En el segundo grupo reúne las mejoras en nutrición e higiene y señala que «su mejora en los países occidentales fue un subproducto del cambio social más que un resultado del diseño médico» (Omran, 1971, p 741). En el tercer grupo incorpora las medidas diseñadas específicamente para el combate de las enfermedades, como la inmunización y los tratamientos. Cada uno de los modelos de TE reconoce una influencia particular de alguno de estos grupos de causas. De hecho, Omran plantea que el tercer grupo de factores —médicos y de salud pública— solo puede haber tenido un efecto significativo en las transiciones contemporáneas y aceleradas (América Latina y Asia), mientras que el primer grupo de factores sería fundamental para comprender las TE de los países pioneros o del modelo clásico (Europa occidental).
La formulación de la TE tampoco estuvo exenta de críticas. En primer lugar, se señala la ambigüedad con que define cada etapa sin identificar su inicio y su fin. También se ha dicho que ignora la coexistencia de riesgos de enfermedades transmisibles y no transmisibles (McKeown, 2009). Por otro lado, algunos autores propugnan que las tres fases de la TE describían muy bien lo ocurrido con la mortalidad hasta los años sesenta, pero plantean que en la siguiente década la ocurrencia de «la revolución vascular» trajo un descenso inesperado de las enfermedades cardiovasculares y, más tarde, la emergencia de la epidemia de VIH-Sida en la década del noventa (Gráfico 5) cuestionó el supuesto fin de las enfermedades infecciosas (Meslé y Vallin, 2006).
Gráfico 5. Esperanza de vida al nacer. Países seleccionados de África subsahariana, 1950-2019
Fuente: elaboración propia a partir de datos compilados por Our World in Data, derivados a su vez de estimaciones de James Riley (2005) y Richard Zijdeman y Filipa Ribeira da Silva (2005)
Frente a estas críticas, algunos autores han considerado que añadir una cuarta y una quinta etapa —que contemplen las dos últimas transformaciones— para completar la TE sería suficiente (Olshansky y Ault, 1986; Omran, 1998).⁴ En cambio, otros entienden que la mayor debilidad de la TE es su visión lineal del descenso de la mortalidad, que se da de bruces con los retrocesos registrados desde la década del ochenta —epidemias de VIH-Sida, COVID-19 y H1N1— o con la existencia de inequidades intrarregionales, por lo que optan por utilizar el marco propuesto por Julio Frenk y otros (1991), quienes reemplazan a la TE por el concepto más amplio de transición sanitaria, que inscribe los cambios epidemiológicos en la situación sanitaria general y contempla las interacciones entre las sociedades y las cambiantes condiciones de salud (Caselli, Meslé y Vallin, 2002; Meslé y Vallin, 2006).
La teoría de la transición sanitaria
En el entendido de que la formulación de la TE de Omran en 1971 era insuficiente e inadecuada para dar cuenta de la complejidad de la transición de la mortalidad, especialmente en lo concerniente a países en desarrollo, Frenk y otros (1991) desarrollaron lo que sería la segunda gran teoría o el modelo que explica la caída de la mortalidad y su evolución. La teoría de la transición sanitaria (TS) o teoría de la salud por su nombre en inglés (health transition) que estos autores desarrollaron a partir de otros antecedentes hasta darle la forma actual.
Este enfoque vincula las transformaciones en los patrones de la mortalidad con cambios sociales, económicos, políticos y culturales y describe las características epidemiológicas de distintos estados de la salud de la población y las respuestas de la sociedad a cada uno de ellos. De este modo surge una formulación que integra a los determinantes clásicos de la mortalidad, la salud pública y el desarrollo económico, con los determinantes sociales, culturales y de comportamiento de la salud que hasta entonces habían merecido menor atención.
La TS excluye el análisis de la fecundidad, que aparecía en la obra de Omran. Frenk y otros (1991) entienden que el descenso de la fecundidad es uno de los mecanismos a través de los cuales cambian los regímenes de morbilidad y mortalidad, pero que, sin embargo, no debe formar parte de la definición de la TE como consideraba Omran (Frenk y otros, 1991).
Así, la teoría de la TS incorpora el concepto de TE solo como uno de otros tantos componentes del cambio sanitario: 1) TE, 2) transición de la atención a la salud y 3) la transición de riesgos. El primer componente epidemiológico refiere a los cambios en las condiciones de salud de una población, incluyendo cambios en patrones de enfermedad, discapacidad y muerte. El segundo componente, la transición de la atención a la salud, alude a los cambios en la respuesta social organizada a dichas condiciones y se refiere directamente a un componente de cuidado o salud pública. El tercero, la transición de riesgos, integra las transformaciones en la interacción de los riesgos sociales (condiciones de vida), los riesgos conductuales (estilos de vida y conductas individuales) y los riesgos de salud ambientales y laborales.
A diferencia de la TE, la TS se presenta como un proceso dinámico de transformaciones durante el cual los patrones de salud y enfermedad aparecen, desaparecen o reemergen sin seguir una dirección determinada y obedeciendo a las condiciones demográficas, socioeconómicas, tecnológicas, biológicas, políticas y culturales de cada momento. Estas condiciones se denominan en este modelo determinantes de la salud y se disponen en distintos niveles que siguen un orden jerárquico (Figura 1). La salud de un individuo sería entonces un estado multicausal o multifactorial susceptible de afectaciones a nivel de sistema, sociedad y hogar u otras instituciones.
Figura 1. Niveles de análisis y tipos de determinantes en salud
Fuente: elaboración propia a partir de Frenk y otros (1991, p. 26, traducción propia).
La población y el medio ambiente están vinculados por dos grandes puentes. El primero es la organización social, a través de la cual los seres humanos desarrollan las estructuras y procesos necesarios para transformar la naturaleza. El segundo está representado por el genoma, que transforma la constitución más profunda de las poblaciones humanas en respuesta a los cambios del entorno. […] todos los fenómenos de salud se producen en una población cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y se organizan socialmente para transformar el entorno. Las relaciones específicas de determinación tienen lugar dentro de este marco básico. […] [Hay] cuatro dimensiones principales de la organización social: la estructura económica, las instituciones políticas, la ciencia y la tecnología, y la cultura y la ideología. En conjunto, estas dimensiones determinan el nivel total de riqueza de una sociedad y las normas de estratificación de los distintos grupos. Dos factores median el acceso diferencial de esos grupos al conjunto de la riqueza: por un lado, la estructura ocupacional; por otro, los mecanismos de redistribución utilizados por el Estado, en particular los impuestos y los subsidios. Excede el alcance de este trabajo elaborar la compleja relación entre esas diversas categorías […], basta con decir que estos elementos constituyen los determinantes estructurales del proceso de salud y enfermedad. Juntos, limitan la variación de un conjunto de determinantes próximos [de la salud], las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, los estilos de vida y el sistema sanitario (Frenk y otros, 1991, pp. 26-27, traducción propia).
Uno de los principales aportes de la TS es la introducción de la idea de riesgo. Los determinantes de la salud pueden concebirse como factores de riesgo o exposición que determinan la probabilidad de que un individuo se enferme y se recupere parcial o totalmente. Este concepto permanece desde entonces en los estudios de salud y mortalidad, pues en la actualidad buena parte de la mortalidad se debe a causas no transmisibles⁵ donde los factores de riesgo (condiciones de vida y estilos de vida) son clave para comprender la probabilidad de que las personas enfermen o no. Consecuentemente, la prevención de factores de riesgo, que incluyen obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial, consumo excesivo de sal/sodio, inactividad física, consumo insuficiente de vegetales y frutas y uso nocivo de alcohol, se han vuelto el principal objeto de las campañas de salud pública en el mundo en la última década (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2013).
Las causas de las causas. El enfoque de los determinantes sociales de la salud
Finalmente, en el presente siglo la OMS ha expandido el término determinantes sociales de la salud, que se deriva de los enfoques hasta aquí reseñados, pero ha dejado de lado cualquier intención de describir de forma modelizada la evolución de la mortalidad en estados o fases sucesivas para poner el énfasis en las desigualdades y su reproducción.
La OMS reconoce que, a pesar de las mejoras generales de la salud a nivel mundial, persiste una amplia heterogeneidad de niveles de mortalidad y que coexisten múltiples regímenes de mortalidad por causas entre países y dentro de una misma población según clase, ascendencia étnico-racial o género. Consecuentemente, llama la atención sobre las causas estructurales, intermedias e individuales que determinan estados de salud diferenciales y parte de la idea de que existe una distribución desigual de la salud y de los factores de riesgo. Este enfoque se distancia del estudio de las causas inmediatas de las enfermedades que ocasionan la mortalidad para preocuparse por las causas del estado de salud y analizar las causas de las causas. El marco conceptual de este abordaje ha sido sintetizado por la OMS (2007). El esquema de la Figura 2 incluye factores estructurales y circunstancias de exposición al riesgo que varían dentro de un mundo estratificado o de jerarquías en el que cada individuo tiene una posición.
Figura 2. Determinantes de la salud
Fuente: elaboración propia a partir de la OMS (2009, p. 43).
Como reconoce la OMS, algunos de los determinantes sociales tal como se presentan en la Figura 2 no tienen un efecto directo sobre los individuos y su salud, y es complejo definir una relación de causalidad entre ellos. En la práctica, la elección del conjunto de determinantes sociales sobre los cuales es posible intervenir en términos de política para modificarlos queda librada a la disponibilidad de información científica y a la identificación de mecanismos de causalidad que estos datos permitan (OMS, 2009, p. 42).
La OMS creó, en 2005, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, que durante tres años trabajó con los objetivos de desarrollar medidas y de coordinar acciones dirigidas a afrontar las causas sociales de la mala salud y las inequidades en este sentido. A continuación, se comparte la visión sobre los determinantes sociales de la salud que mantuvo la comisión.
La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural», sino el resultado de una nefasta combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país. La comunidad internacional puede corregir esa situación, pero para ello debe actuar con carácter urgente y de forma sostenida a nivel internacional, nacional y local. A escala mundial, las profundas desigualdades en las relaciones de fuerza y los acuerdos económicos tienen repercusiones en la equidad sanitaria. Ello no significa, en ningún modo, que haya que dejar de lado otros niveles de acción. Los gobiernos nacionales y locales pueden contribuir considerablemente y la Comisión se admira de la fuerza de la sociedad civil y de los movimientos locales, que prestan ayuda inmediata en las comunidades e incitan a los poderes públicos al cambio. Además, el cambio climático tiene profundas consecuencias en el sistema mundial y afecta al modo de vida de la población y a la salud de muchos de los pueblos y del planeta […] Nuestras preocupaciones en materia de equidad sanitaria han de ser tenidas en cuenta por la comunidad internacional a la hora de encontrar un justo equilibrio entre las necesidades de desarrollo social y económico del conjunto de la población mundial, la equidad sanitaria y la puesta en marcha de medidas urgentes para hacer frente al cambio climático (OMS, 2009, p. 2)
En síntesis, para la OMS las inequidades en salud, estrechamente vinculadas a la desigualdad social, económica y el cambio climático, son abordables mediante intervenciones puntuales y más generalistas que combinen los distintos ámbitos que habitan las personas —hogar, educación, trabajo, barrio y sistema de atención médica— y los diversos niveles de gobernanza (global, nacional, local, gubernamental y de la sociedad civil).
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Notas
¹ Hacia mediados de siglo la comunidad demográfica visualizaba un límite en la sobrevivencia humana que se aproximaba a los 76 años para varones y a los 78 para mujeres (Meslé y Vallin, 2006). El estudio de las distintas voces de la Demografía que han pautado un límite a la supervivencia se ha probado sistemáticamente errado como muestran Oeppen y Vaupel (2002). Solo por poner un ejemplo que recogen estos autores, hacia 1990, Jay Olshansky y Brian Ault entendían que la esperanza de vida no superaría los 85 años. Este tope fue superado por las mujeres japonesas apenas seis años después. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) proyecta que la esperanza de vida de las mujeres alcanzaría hacia 2100 los 97 años en China y Japón (Undesa, 2019a), pero, como muestra la evidencia, la expansión de la sobrevivencia se ha dado de forma constante y ha aumentado anualmente en un cuarto de año y siempre por encima de las expectativas proyectadas.
² Recordemos que Malthus hablaba de dos formas de control poblacional: controles positivos, asociados a caídas inesperadas de la mortalidad que disminuían la población como consecuencia de guerras, hambrunas o pestes, y controles preventivos, que obedecen a decisiones conscientes individuales o políticas que pueden incluir desde la abstinencia sexual hasta restricciones al matrimonio legal o la paternidad/maternidad de determinados grupos sociales.
³ Ciertamente, las causas que más crecieron en lo que Omran llamaba la tercera etapa eran las causas asociadas a comportamientos sociales pero no específicamente las que él consideró, sino otras que no mencionó, vinculadas a accidentes de tránsito, alcoholismo y tabaquismo (Meslé y Vallin, 2006).
⁴ El propio Omran, en un artículo escrito en 1998, reconoce estas debilidades y propone una cuarta etapa que da en llamar «Edad de descenso de la mortalidad cardiovascular, envejecimiento, modificación de los estilos de vida, enfermedades emergentes y resurgentes». En ese mismo artículo reconoce las inequidades en salud presentes dentro de los países, donde coexisten altos niveles de enfermedades no comunicables o degenerativas y no transmisibles, y actualiza los modelos de TE mediante la incorporación de un modelo lento (países menos desarrollados de África subsahariana y América Latina) y otro intermedio (países de ingreso medio).
⁵ Por ejemplo, en Uruguay, hacia 2016 el 85 % de las muertes se atribuían a enfermedades no transmisibles entre las que lideran las enfermedades cardiovasculares (28 %), los cánceres (26 %), las enfermedades respiratorias crónicas (8 %) y la diabetes (3 %) (OMS, 2016).